心衰
患者某某,男,60岁,以“间断性胸闷、气喘、全身乏力17年余,再发加重7天”为主诉,于2017年7月19日前来就诊。
患者某某,男,60岁,以“间断性胸闷、气喘、全身乏力17年余,再发加重7天”为主诉,于2017年7月19日前来就诊。现症见:活动或情绪激动后胸闷不适、气喘、乏力,休息后难以缓解,喷沙美特罗替卡松粉后缓解,双下肢轻度水肿,面色晦暗。纳可,眠一般,入睡困难,二便调。舌脉:舌质暗红,苔白,脉细滑。既往有“冠心病”17年;“高脂血症”17年;“脂肪肝15年;”“高血压病”半年,最高170/90mmHg;“甲状腺功能减退”3周。
体格检查:BP:130/80mmHg,HR: 96次/分,律齐,心尖部第一心音低弱。
辅助检查:心脏彩超示:左心房前后径38mm,左右径42mm,上下径62mm;左心室舒张末内径67mm,收缩末内径54mm;EF 38%。提示:1、壁室瘢痕并阶段性运动障碍;2、左心整体功能不全;3、左心室扩大;4、二尖瓣反流;5、主动脉关闭不全(轻度);6、心包积液。颈部血管彩超示:双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴多发斑块形成,右侧颈内动脉起始部狭窄(狭窄率70-99%)。诊断为:中医:1、喘证(心肾阳虚 血瘀水停)2、胸痹3、眩晕 西医:1、冠心病 PCI术后 心衰 Ⅲ° 心脏扩大2、高血压病2级 很高危3、高脂血症4、甲减
中医以益气温阳,活血利水为治法。
2017.7.23复诊
患者以上方为主治疗半个月后双下肢水肿减轻,偶有双下肢酸胀感,活动后胸闷气喘较前明显好转;嘱其坚持用药,定期复查,不适随诊。患者病情逐渐好转,于2017.9.25在当地复查心脏彩超示:左心房前后径34mm;左心室舒张末内径54mm,收缩末内径41mm;LVEF 48%。2018.3.24复诊,诸症基本消失。复查心脏彩超示:左心房前后径35mm;左心室舒张末内径47mm,收缩末内径35mm;LVEF 48%。(2018.3.21)。嘱患者坚持服药巩固疗效,定期复查,不适随诊。